Orientar atletas, rastrear substâncias proibidas, descobrir talentos: os desafios dos laboratórios no mundo dos esportes
Quando se pensa em esporte e laboratório clínico, talvez a primeira coisa que venha à cabeça da maioria das pessoas seja o rastreamento de atletas, na detecção de substâncias proibidas. A medicina laboratorial, porém, está pronta para muito mais do que isso, embora o controle de doping ainda seja o seu maior desafio. A orientação sobre suplementos alimentares e a avaliação de problemas de saúde relacionados ao exercício físico são algumas dessas possibilidades criadas pelo avanço da tecnologia laboratorial. E ainda vem mais por aí: as análises genéticas ganham força nessa área. “Brevemente poderemos fazer uma avaliação muito mais detalhada, inclusive permitindo identificar em que modalidade esportiva um determinado atleta tem maior chance de sucesso”, acredita Dr. Jomar Souza, especialista em medicina do exercício e do esporte e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE).
A avaliação dos atletas se intensificou e surgiu a necessidade de aproximação entre a medicina do esporte e a medicina laboratorial. Não à toa, a SBMEE e a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) vêm dedicando, nos congressos nacionais das duas entidades, eventos conjuntos para discutir o tema.
Como estamos em relação à experiência internacional, quais são nossas maiores dificuldades e o que esperar dos nossos laboratórios até os Jogos Olímpicos de 2016 é o que o leitor encontra nas próximas páginas.
Podemos afirmar que haverá uma aproximação ainda maior entre a patologia clínica/medicina laboratorial e a medicina do esporte, tendo em vista os eventos esportivos que o Brasil sediará?
Não tenho dúvidas. Embora não tenhamos mais o laboratório credenciado pela Agência Mundial Antidoping (Wada, na sigla em inglês) para realização do exame antidoping em território brasileiro, muitos atletas poderão necessitar de exames laboratoriais devido a algum problema de saúde que ocorra durante os períodos de competição.
Como mais um laboratório clínico pode contribuir, dentro e fora das competições?
A avaliação laboratorial hoje é indispensável para verificar o estado de saúde dos atletas não só do ponto de vista da presença de doenças, mas como avaliação do estado nutricional. Isso implica na necessidade de aproximação entre a medicina do esporte e a medicina laboratorial. A Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE) e a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) já mantêm um relacionamento estreito há alguns anos e nos congressos nacionais das duas entidades temos simpósios em conjunto.
E nossos laboratórios têm o menu necessário para atender a essa demanda? Temos laboratórios qualificados e em quantidade?
O avanço da tecnologia laboratorial no Brasil é inegável. Certamente, as cidades-sede da Copa do Mundo e o Rio de Janeiro, para a Olimpíada de 2016, têm a estrutura laboratorial necessária para o suporte aos atletas e suas equipes médicas. Infelizmente, porém, não contamos mais com um laboratório credenciado pela Wada para realização de exames antidoping no Brasil. Entretanto, entendo que, ajustados os protocolos laboratoriais às exigências da Wada, brevemente este problema estará resolvido. Não sei se há tempo para a Copa, mas muito provavelmente haverá para a Olimpíada.
Quais os exames mais novos nesta área? Esses novos exames estão disponíveis em um número razoável de laboratórios para que essa demanda seja suprida?
As análises genéticas começam a ganhar muita força no âmbito esportivo. Ainda não temos equipamentos em grande escala no Brasil para atender a essa demanda “reprimida”, mas brevemente poderemos fazer uma avaliação muito mais detalhada, inclusive permitindo identificar em que modalidade esportiva um determinado atleta tem maior chance de sucesso.
O senhor poderia falar das diferentes funções de um laboratório nesse campo?
Detecção de doping, orientação sobre suplementos alimentares, revelação de habilidades são as principais áreas, mas não podemos deixar de citar a avaliação de problemas de saúde relacionados ao exercício físico, como o over training e a rabdomiólise, um tipo de lesão muscular grave causado pelo excesso de treinamento e que leva a importantes alterações metabólicas principalmente ao nível do fígado e dos rins.
Quais seriam as ferramentas mais usadas em cada uma dessas funções?
Para a detecção de doping e de habilidades específicas estamos caminhando para as avaliações genéticas. As outras áreas estão bem ser vidas com a tecnologia de que dispomos até o momento.
Quais os principais desafios?
Os maiores desafios são e continuarão sendo na área de doping. Estamos quase sempre um passo atrás daqueles que trabalham em prol de novas tecnologias e métodos para dopar os atletas e isso ainda é um grande problema para conseguirmos competições éticas onde os verdadeiros campeões surjam em decorrência de suas habilidades inatas e do seu treinamento e não através de métodos artificiais e proibidos. Poderíamos acrescentar como desafiadora ainda a identificação de talentos esportivos através de uma análise genética.
Como estamos, em relação à experiência internacional, onde nos destacamos mais? Onde ainda há um caminho longo a percorrer?
A análise genética já é uma realidade nos Estados Unidos, por exemplo. Ainda temos um grande percurso para nos igualarmos a eles. Não tenho dúvidas em afirmar que estamos equiparados nas outras.
Como pode ser feito o diagnóstico de talentos? Há meios de análise genética que identifiquem, por exemplo, a atividade esportiva mais propícia?
Sim, e essas análises já são realidade, mas infelizmente para uma quantidade ainda pequena de atletas que treinam ou são avaliados.
Como os exames laboratoriais podem orientar, e não apenas rastrear, os atletas?
O principal é poder, através dos resultados desses exames, determinar se um atleta está exagerando no treinamento ou se descuidando da alimentação. São dados importantíssimos para garantir uma performance adequada com menos riscos de transtornos para a saúde.
O enfoque da medicina do esporte quanto à urgência dos exames laboratoriais é diferente? Nesse caso, não estamos falando de salvar vidas…. Como o senhor avalia a necessidade de rapidez nesse campo?
Na grande maioria dos casos, a urgência em medicina do esporte é determinar se um atleta vai ou não competir. Uma identificação de over training ou de alguma doença latente a partir de exames de laboratório pode ser o divisor de águas entre participar ou ficar fora de uma Olimpíada. Por aí já podemos ter uma ideia do quão importante é termos os resultados laboratoriais o mais rapidamente possível.
Laboratório antidoping corre contra o tempo para ser credenciado novamente (a1)
Em agosto do ano passado, a menos de dez meses do início da Copa do Mundo Fifa 2014, a Agência Mundial Antidoping (Wada, na sigla em inglês) anunciou o descredenciamento do Laboratório Brasileiro de Controle de Dopagem, o Ladetec, único no país que tinha aprovação da entidade para fazer exame antidoping. Na ocasião, a agência alegou que a decisão fora tomada “devido à não conformidade com o Padrão Internacional para Laboratórios e os documentos técnicos relacionados”.
Agora, a Autoridade Brasileira de Controle de Dopagem corre contra o tempo para reformar o Ladetec. A Wada já aceitou acelerar a análise do pedido de recredenciamento, um processo que poderia levar até 24 meses.
Ainda assim, é pouco provável que o Ladetec seja liberado pela agência a tempo de servir de base para os testes da Copa do Mundo. Possivelmente, a Fifa vai levar as amostras dos jogadores para serem analisadas em outros países.
A Autoridade Brasileira de Controle de Dopagem já disse acreditar, porém, que o laboratório esteja em condições de receber amostras para a Olimpíada de 2016, que vão acontecer no Rio de Janeiro.
Sete testes laboratoriais foram incluídos na versão 2014 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), a lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer. O número está bem abaixo dos 131 exames sugeridos pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) numa seleção enviada à ANS em março de 2013. O Rol foi publicado em outubro do ano passado e está em vigor desde janeiro.
Ao todo, os beneficiários dos planos de saúde passam a ter direito a mais 87 procedimentos, incluindo 37 medicamentos orais para o tratamento domiciliar de diferentes tipos de câncer e 50 novos exames, consultas e cirurgias.
A pedido da Associação Médica Brasileira (AMB), em 25 de fevereiro de 2013, a SBPC/ML selecionou procedimentos que na sua avaliação deveriam ser inseridos, considerando diversos critérios preestabelecidos tanto pela AMB quanto pela ANS. As solicitações precisaram ser entregues até 30 de março. “O desfecho desse processo foi frustrante, já que houve grande mobilização, num curto espaço de tempo, de diversas pessoas para que se cumprissem todas as exigências da AMB e da ANS para inclusão desses exames”, lamenta Vitor Pariz, diretor de Defesa Profissional da SBPC/ML.
Pariz lembra que inicialmente a sociedade e seus pares selecionaram 192 exames que já constam da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM, a tabela da AMB), mas reduziu o número para 131, no que teria sido acordado com a ANS. “Por fim, vimos incluídos míseros sete exames, o que nos colocou em situação extremamente desconfortável junto aos nossos pares, pois todo o convencimento para que houvesse essa mobilização revelou-se em um resultado pífio”.
Ainda de acordo com Pariz, os exames sugeridos são, em sua quase totalidade, rotineiramente prescritos. “Mesmo porque já constam da CBHPM e da tabela TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), da própria ANS, o que demonstra o reconhecimento da própria agência da existência dos mesmos”.
Entre eles, estão desde exames mais simples como a Identificação de Helmintos que são parasitas intestinais; dosagens de vitaminas B1, B2, B3, B6, úteis no diagnóstico de carências nutricionais; marcadores tumorais como CA-50, CA-242 e CA-27- 29; até exames mais específicos como o teste para identificação de Resistência aos Agentes Antivirais por biologia molecular, útil na avaliação do paciente que não está respondendo ao tratamento com a droga Lamivudina, ajudando a guiar possíveis decisões terapêuticas contra o vírus da hepatite B.
Em nota enviada ao “Qualifique”, a ANS informou que alguns dos procedimentos solicitados já tinham obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, como “Galactosúria, pesquisa” e “Hemoglobina, dosagem”. Ainda de acordo com o comunicado, “vários métodos laboratoriais não são sensíveis/específicos e/ou sem relevância clínica que justificasse sua incorporação, como ‘Heparina, dosagem’”.
A agência informa ainda que o processo de revisão não está encerrado: “Será constituído pela ANS um comitê permanente para análise das questões pertinentes à cobertura assistencial obrigatória a ser assegurada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Desta forma, cerca de 60 procedimentos foram encaminhados para análise deste comitê a ser instituído”.
Sobre procedimentos que estão nas tabelas da AMB e da ANS e não foram incluídos no Rol, a ANS esclarece: “Vale destacar que o Rol de Procedimentos, a CBHPM e a TUSS, embora apresentem estrutura e conteúdo semelhantes, são três tabelas distintas, cada uma com suas funções específicas”.
Confira os sete testes laboratoriais incluídos no Rol 2014: Hexosaminidase A, dosagem; Coprológico Funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação); – Identificação de helmintos, exame de fragmentos nas fezes; Acetilcolina, anticorpos, ligador anti-receptor; Acetilcolina, anticorpos, modulador anti-receptor; Hepatite D – antígeno, pesquisa e/ou dosagem; – Peptídeo intestinal vasoativo, dosagem.
Com o intuito de avaliar seus serviços e a percepção que seus clientes têm da empresa, todos os anos a Controllab realiza uma pesquisa. A partir dos resultados dessa sondagem, a empresa pode fazer sua análise crítica anual, quando delineia melhorias, inovações e estratégias.
A pesquisa foi disponibilizada de setembro a outubro de 2013, via Sistema Online, e contou com a participação de 1.082 laboratórios, uma adesão considerada excelente e ainda maior que a do ano anterior. Entre os respondentes estão laboratórios clínicos, veterinários, microbiológicos, de hemoterapia e indústrias, de acordo com os serviços que cada um utiliza.
O modelo de pesquisa bianual foi mantido, com repetição do modelo adotado em 2011. Os serviços foram avaliados em três dimensões: satisfação, fidelização e recomendação. O controle de qualidade foi avaliado individualmente para Ensaio de Proficiência e Controle Interno. Os serviços de Calibração e o programa de Indicadores também foram avaliados junto às três ferramentas de disseminação de conhecimento gratuitas disponibilizadas pela empresa: Questionários Ilustrados, boletim “Qualifique” e Encontro Online.
Também foi solicitado ao respondente que avaliasse a percepção que tem da empresa frente a13 características selecionadas (apontadas como relevantes pelos próprios usuários do serviço em pesquisa anterior). Uma pergunta aberta (qualitativa) concluiu a pesquisa, permitindo que fossem dadas sugestões de melhoria na forma como a empresa se relaciona com os clientes.
Todos os serviços obtiveram excelente avaliação, acima de 95%, para satisfação, fidelização e recomendação, mantendo o padrão de excelência alcançado em 2011. Esse resultado demonstra a consolidação do resultado (2013 e 2011), frente a 2009 (entre 82% e 95%), quando foi implantado este modelo geral de avaliação dos serviços em três dimensões.
Quanto à percepção das características da Controllab, as 13 analisadas obtiveram avaliação “altíssima”.
Com destaque para “Confiabilidade/credibilidade”, “Experiência e Competência” e “Comprometimento e profissionalismo”. Seguidas de “difusão de conhecimento”, “diversificação de serviços”, “transparência” e “inovação e criatividade”. Esta avaliação se manteve muito similar ao obtido na pesquisa anterior.
A pergunta aberta contou com 134 contribuições entre sugestões, críticas e elogios. Todas foram analisadas individualmente para identificar oportunidades de melhorias e inovações. Entre os elogios pode-se destacar a presteza da equipe de atendimento, a competência técnica da empresa e seu empenho em ampliar o menu de ensaios oferecidos no controle de qualidade.
REALIZAÇÕES 2013
Parcerias e novos serviços
• Fórum de Indicadores realizado em formato independente e com aplicação da programação para dois dias com inclusão de um seminário mais voltado à gestão de indicadores, mantendo, porém, o seminário de temas específicos, de forma a atender a demanda apontada por participantes de fóruns anteriores.
• Abertura do programa de Leite humano para todos os laboratórios do Brasil, até então realizado em parceria com a Fiocruz para um grupo restrito de laboratórios.
• Novos controles internos clínicos: dengue, NAT, parasitologia e PCR cardíaco.
• Novos ensaios de proficiência clínicos: autoimunidade (Anca, Ena, AntiDNA, Anti-músculo liso, Anti-mitocôndria e AntiLKM1), citologia ginecológica, dímero D, Drogas imunossupressoras (ciclosporina e tracolimus), hanseníase, teste rápido (glicose e HCG), hemoglobinopatias. Outros ensaios entraram em validação neste ano para lançamento em 2014.
• Ampliação de ensaios de proficiência clínicos: sorologia (AntiHBe, HBeAg e Leishmaniose visceral) e imunologia (anticardiolipina, clamídia, Epstein-BAAR, herpes, sarampo e sífilis).
• Lançamento do painel de performance para marcadores sorológicos: antiHIV, antiHBc, HBsAg, AntiHCV, chagas e sífilis.
Educação continuada
• Lançamento e distribuição gratuita impressa da coleção de histórias infantis “Os novos amiguinhos”, escrito por Marcio Mendes Biasoli, ilustrado por Tiburcio e editado pela Controllab. Neste ano foram lançadas as histórias “Luca e o Pterossauro Yuri”, “Pitan-Net, a internet dos bem-te-vis” e “Paí, paí Vini-çá”.
• Disponibilização de casos clínicos e veterinários relativos a lâminas digitalizadas para professores universitários, com o propósito de ampliar o acesso desse tipo de material ao universo acadêmico, contribuindo com a formação profissional do país.
Diferenciais e melhorias
• Disponibilização de planilhas para análise de desempenho no ensaio de proficiência e para acompanhamento de controle interno, para facilitar o monitoramento de resultados, na área de acesso restrito a usuários.
• Estudos elaborados a partir de enquetes e resultados do ensaio de proficiência, para auxiliar os laboratórios no melhor uso do serviço e nas suas rotinas. São eles: (1) Diferentes práticas que impactam no resultado do ensaio de proficiência de reticulócitos; (2) Diferentes práticas que impactam no resultado do ensaio de proficiência de urinálise EAS; (3) Práticas que impactam no reporte de sistema analítico no ensaio de proficiência de bioquímica; (4) Práticas em coagulação; (5) Perfil e práticas de laboratórios parasitológicos (“Qualifique” nº40); (6) Gestão de equipamentos – resultados discutidos no Fórum de Indicadores. Disponíveis na área de acesso restrito a usuários que participaram das enquetes, exceto item 5.
• Novos recursos na ferramenta de navegação dos casos digitalizados: ajuste de brilho e contraste que permitem uma melhor análise dos casos.
• Disponibilização da declaração de participação dos questionários ilustrados, com apresentação do desempenho obtido.
• Inclusão de alertas no Ensaio de Proficiência para a seleção correta de reagentes de fabricantes com múltiplas opções. A demanda para esta melhoria foi apontada no estudo de bioquímica realizado com os participantes.
• Mudanças nos materiais microbiológicos para melhorar sua estabilidade.
• EP veterinário canino passou a ter materiais distintos para hematoscopia e hemoparasitologia, o que possibilitará maior riqueza de casos.
• EP gasobio passou a identificar o tipo de análise para todos os ensaios a fim de identificar possíveis variações conforme o tipo adotado.
• EP líquidos cavitários – contagem celular passou a separar método automatizado e manual para células nucleadas e hemácias, possibilitando uma análise a avaliação mais objetiva.
• EP sorologia – sífilis – ensaios até então classificados como confirmatórios passaram a ser avaliados na triagem, de acordo com o entendimento científico atual e a legislação.
• EP Imuno-hematologia – Eluato – revisão dos dados reportados com inclusão do coombs direto como análise intermediária para melhor adequação à rotina laboratorial.
Agora é para valer: a partir de fevereiro os serviços de saúde devem passar a notificar mensalmente os eventos adversos ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Quedas de pacientes, infecções hospitalares e o agravamento do quadro por paciente causado por falhas ocorridas durante cirurgias são exemplos de eventos adversos decorrentes da prestação de serviços de saúde, que devem ser notificados em até 15 dias após a ocorrência. A exceção é para os casos que resultarem em morte, que devem ser notificados em até 72 horas. O registro dessas notificações será feito por meio de uma ferramenta desenvolvida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
E em janeiro terminou o prazo para que os serviços de saúde tenham estruturado o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e desenvolvido o Plano de Segurança do Paciente (PSP).
É o NSP que tem a responsabilidade de notificar os eventos adversos. Todos esses prazos já tinham sido estendidos pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 53/2013, que alterou o artigo 12 da RDC 36/2013. Os serviços de saúde tiveram 180 dias, em vez dos 120 dias previstos anteriormente, para criar o NSP e o PSP. Foi esse prazo que terminou em janeiro. Para iniciar a notificação mensal dos eventos adversos, o prazo passou de 150 dias para 210 dias a partir da publicação da RDC 36/2013, período que se encerra em fevereiro.
As RDCs 36/ 2013 e a 53/2013 integram as medidas do Programa Nacional de Segurança do Paciente, lançado pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa em abril. No site da Anvisa, estão os manuais, protocolos e publicações sobre o programa.
Carla Albuquerque e Rafael Lopes – Controllab
O Ensaio de Proficiência é um retrato do desempenho operacional do laboratório. A proposta é “tirar essa fotografia” periodicamente para que a organização avalie sua contínua conformidade, ou necessidades de ajustes, cuja eficácia poderá ser atestada na rodada seguinte. Com base nesses argumentos, torna-se fácil compreender que as melhores oportunidades geradas pelo programa são perdidas quando um laboratório deixa para avaliar seus dados apenas ao final do ano.
O prejuízo torna-se evidente quando são percebidos desvios graves que não foram corrigidos quando identificados e que impactaram em laudos liberados para pacientes. Os dois exemplos apresentados na figura ilustram essa situação. Estes laboratórios perceberam no fim de 2013 alguns ensaios que não atendiam o percentual mínimo de acerto para constar no seu certificado de proficiência e contataram a Controllab.
Para atendê-los e responder a todos os seus questionamentos, a equipe da Controllab analisou todos os resultados do ano a partir de gráficos de dispersão de índice de desvio (ID). No caso de triglicerídeos, ao final de 2012 o laboratório apresentava uma tendência negativa (resultados mais baixos que o real) que se inverteu no fim de 2013, demonstrando uma tendência positiva progressiva, que precisava ter sido estudada e corrigida em outubro. Repare que o problema ocorrido na primeira rodada deve ter sido analisado e corrigido, visto que na rodada seguinte o comportamento mudou.
Para TGP/ALT, a tendência perdurou por algumas rodadas, situação ainda mais crítica que o anteriormente discutido. Uma ação imediata teria permitido que os dados voltassem ao patamar de controle na rodada seguinte, evitando o impacto prolongado nos pacientes. Assim como teria permitido que o laboratório tivesse esse ensaio no seu certificado de proficiência.
É fundamental que o laboratório analise os relatórios do ensaio de proficiência logo que são liberados, que identifique inadequações e tendências, que busque as causas e avalie o impacto no paciente. Também é mandatório que o laboratório adote concomitantemente controles internos. Que avalie os resultados desses dois controles para direcionar seus esforços em eliminar a causa raiz.
A coleção “Gestão da Fase Analítica do Laboratório – como assegurar qualidade na prática”, disponível para download no site da Controllab, traz diversas dicas para maximizar os benefícios das ferramentas de controle de qualidade, assim como modelos de formulários para análise dos resultados do ensaio de proficiência, e sistemática de análise objetiva.
Profissionais responsáveis pelo programa devem ficar atentos ao fato de que, mesmo que recuperem o desempenho participando da rodada de reposição (Especial), não houve incremento de qualidade real nos processos, que é o objetivo central do programa.
