BrCAST é oportunidade para laboratórios revisarem processos internos

Mentor do comitê lista benefícios da adoção das normas BrCAST – EUCAST na rotina.

A implementação das normas BrCAST-EUCAST – compulsória desde dezembro do ano passado pela Portaria nº 64/2018 – é uma oportunidade para a revisão de processos internos nos laboratórios, lembra o médico patologista clínico Jorge Sampaio, doutor em Microbiologia e Imunologia e em Doenças Infecciosas.

“Pela primeira vez na história do Brasil temos uma recomendação oficial para a realização de testes de sensibilidade”, disse Sampaio na primeira parte dessa entrevista.

Sampaio é o mentor do BrCAST (Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), um comitê formado pelas sociedades brasileiras de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial, de Análises Clínicas, de Infectologia e de Microbiologia , que promove o desenvolvimento e a padronização dos testes de sensibilidade antimicrobiana in vitro no Brasil. É por meio do BrCAST que o EUCAST – European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – permite que todos os seus documentos sejam traduzidos e disponibilizados aos laboratórios gratuitamente.

Na entrevista que segue, o professor de Microbiologia Clínica da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (USP) lista as vantagens do uso das normas EUCAST na realidade brasileira e destaca como podem ser superadas algumas aparentes desvantagens.

Que benefícios a adequação BrCAST-EUCAST traz para o dia a dia dos laboratórios?

A implementação do BrCAST representa uma oportunidade para a revisão de processos internos nos laboratórios. Permite a revisão de todo o processo de testes de sensibilidade, que fazemos ao implementar uma nova padronização.

Como essa adequação facilita a rotina?

O BrCAST-EUCAST tem guia de leitura e imagens nas tabelas de pontos de corte, que guiam o analista na leitura e interpretação de resultados de difícil interpretação. A interpretação do teste de sensibilidade de Streptococcus pneumoniae , por exemplo, é mais simples e reduz o uso de gradientes em fita no laboratório. O BrCAST-EUCAST tem critérios para disco-difusão ao testar Streptococcus viridans frente à penicilina, o que elimina a necessidade de uso de gradientes em fita, que têm maior custo.

O BrCAST-EUCAST tem um procedimento que permite a realização e interpretação do antibiograma por disco-difusão diretamente de hemoculturas positivas em 6 horas, o que permite ajuste precoce do tratamento a um baixo custo.

O senhor poderia detalhar um pouco mais as vantagens das normas EUCAST para a nossa realidade?

streptococcus pneumoniae

Todos os documentos do BrCAST-EUCAST são disponibilizados gratuitamente para download e impressão, em português, ou seja, o laboratório não necessita comprar mais os documentos M2, M7, M45 e M100 do CLSI. Os documentos estão amplamente acessíveis a todos os laboratórios do Brasil e são atualizados no mínimo anualmente.

Os critérios interpretativos (pontos de corte clínicos) são focados na resposta ao tratamento e não na detecção de mecanismos de resistência, ou seja, são mais seguros para os pacientes.

O Brasil tem direito a se candidatar como membro do comitê gestor do EUCAST. O BrCAST participa ativamente das decisões do EUCAST através de consultas realizadas a todos os comitês nacionais (NACs).

O EUCAST tem um tempo de resposta curto frente a problemas emergentes na área de testes de sensibilidade, seja na avaliação de insumos, seja na detecção adequada de mecanismos de resistência.

O BrCAST tem manual para leitura dos testes de disco-difusão com imagens que permitem melhor elucidação das dúvidas e treinamento dos analistas. O BrCAST/EUCAST tem pontos de corte para antimicrobianos de amplo uso no Brasil, a exemplo de tigeciclina, polimixina e teicoplanina, que são inexistentes (tigeciclina e polimixina) ou investigacional (teicoplanina) no CLSI.

Outra vantagem é a utilização de um único meio para testes de sensibilidade de Streptocccus e Haemophilus (MHF – água Mueller-Hinton com sangue de cavalo e NAD) em contraste ao CLSI que recomenda dois meios distintos (MH com sangue de carneiro) e HTM (Haemophilus Test Medium), o que aumenta o custo de controle de qualidade e chance de desperdício em função da validade dos insumos.

O BrCAST-EUCAST tem uma tabela de critérios interpretativos baseados em farmacodinâmica e farmacocinética que permite a interpretação de testes de sensibilidade quando há solicitação médica e não há critérios interpretativos para determinada combinação microrganismo-antimicrobiano.

Por outro lado, teria alguma desvantagem? Como essas supostas desvantagens podem ser superadas?

Uma delas é a necessidade do uso do meio Mueller-Hinton F (MH-F), para teste de sensibilidade de microrganismos exigentes, a exemplo de Streptococcus e Haemophilus. A desvantagem se refere ao maior custo do MH-F em relação ao Mueller-Hinton com sangue de carneiro preconizado pelo CLSI. Porém, à medida que vários fabricantes produzirem o meio, e o consumo aumentar, o custo será reduzido. Recomendo pesquisar o preço do ágar Mueller-Hinton com sangue de carneiro e ágar Mueller-Hinton F em diferentes fornecedores. O maior custo se refere ao fato de conter sangue de cavalo e beta-NAD para suportar o crescimento de Haemophilus.

Por outro lado, o uso do MH-F dispensa o uso do meio HTM, preconizado pelo CLSI para teste de sensibilidade de Haemophilus. No BrCAST-EUCAST, os testes de sensibilidade de Haemophilus são realizados no MH-F, ou seja, no CLSI temos dois meios distintos para bactérias exigentes e no BrCAST-EUCAST um único meio para bactérias exigentes. Isso reduz o gasto com controle de qualidade. O meio HTM é um meio mais caro do que o MH-F.

Outro ponto: o meio para teste de sensibilidade de fungos tem maior concentração de glicose, o teste deve ser feito em placas de ELISA fundo chato, a leitura deve ser feita com espectrofotômetro e ainda não temos, até onde sei, um fornecedor comercial.

Há também um trabalho extra quando a interpretação do diâmetro do halo de inibição cai na área de incerteza técnica. Por outro lado, com a criação da área de incerteza técnica para alguns antimicrobianos, foi possível interpretar com maior precisão o que é uma limitação técnica do que deve ser classificado como categoria I, antigamente denominada intermediário e atualmente designada pelo BrCAST-EUCAST como sensível, aumentando exposição. Isto significa que deve ser aumentada a dose ou a forma de administração deve ser modificada de modo a permitir maior exposição da bactéria ao antimicrobiano. Por outro lado, os documentos trazem claramente como o laboratório deve lidar com essa limitação.

haemophilus influenzae

Uma aparente desvantagem é a ausência de critérios interpretativos para Burkholderia e a presença de critérios interpretativos exclusivamente para sulfametoxazol-trimetoprima para Stenotrophomonas maltophilia, em contraste à presença de critérios para esses microrganismos no CLSI. A grande questão é que não há evidências científicas que demonstrem consistentemente a correlação entre o resultado do teste in vitro e resposta clínica para esses microrganismos e os pontos de corte do CLSI baseiam-se exclusivamente em dados in vitro, ou seja, não permitem inferir resposta clínica.

Outra aparente desvantagem é a ausência de critérios interpretativos ao testar Acinetobacter frente à combinação ampicilina-sulbactam e a presença desse critério no CLSI. O componente ativo contra Acinetobacter é o sulbactam e todos os testes de sensibilidade de compostos que contêm inibidores de beta-lactamases no BrCAST-EUCAST têm concentração fixa do inibidor, a exemplo de sulbactam. No CLSI, sulbactam e ácido clavulânico são testados com concentração variável e tazobactam com concentração fixa. Além dessa “limitação” in vitro, não há trabalhos na literatura que consigam correlacionar os resultados dos testes de sensibilidade in vitro de Acinetobacter frente ao sulbactam e resposta clínica.

Atenta as necessidades laboratoriais, desde o ano passado a Controllab disponibiliza o Programa Cepas Controle, que abrange todos os microrganismos listados em cada norma de referência do BrCAST para o controle de qualidade.

Para saber mais sobre o serviço que disponibiliza as cepas certificadas e permite ao laboratório ter mais tempo para se dedicar às análises dos exames, com um processo de controle de qualidade mais prático e uso reduzido de recursos da infraestrutura, acesse a página do Programa Cepas Controle.

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En septiembre de 2011, Controllab fue acreditada por la Coordinación General de Acreditación (CGCRE) de Inmetro como proveedor de ensayos de aptitud, con el nº PEP0003. Inicialmente como parte de un proyecto piloto de Inmetro, esta acreditación se basó en ILAC G13: 2007 e incluyó varios ensayos clínicos y de hemoterapia. En las evaluaciones periódicas de esta acreditación, se incluyen nuevos segmentos y ensayos y se comienza a realizar la evaluación según ABNT NBR ISO/IEC 17043.

Esta acreditación da fe de la competencia técnica de Controllab para desarrollar y realizar ensayos de aptitud de acuerdo con los requisitos internacionales y le permite ser reconocida en otros países, de acuerdo con los acuerdos de reconocimiento mutuo suscritos por Brasil en Mercosur, América y Europa.